病历管理制度
病历管理制度包括患者门（急）诊病历、日间手术病历以及住院期间的病历质量管理和离院后的病案管理。
（一）病案管理制度
1. 医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整， 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2. 运行病历由所在病区集中、统一保管，因医疗活动或复印等需要将病历带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管，不得委托患者或其陪护人员办理。
3. 病区和病案统计室应严格管理病历，保持病历整洁、完整、排列有序， 严禁私自复印、拍照、涂改、伪造、隐匿、篡改、销毁、抢夺、窃取病历。如有以上情况者，视情节追究责任。
4. 病案统计室负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。
5. 对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
6. 医生、护士、医技人员按照《病历书写基本规范》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。
7. 患者出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院后 3 个工作日（特殊病历如死亡病历、典型示教病历等为 7 个工作日） 内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
8. 每月出院病历收集应与病区报表核对后如数回收、归档，如有遗漏，需及时追查。
9. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善保管并爱护借用病历，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、
检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医务部核准，可以摘录病史。
10. 因科研或教学需要查阅大量病案时，应由科室签字同意后 到医务部及病案统计室办理相关手续，方能查阅。病案提供的有效期限最长为半年。
11. 本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
12. 任何人员不得用他人用户名登录电子病案系统书写病历。电子病历的修改、归档必须和纸质病历同步进行。
13. 有病历的安全管理制度与设施，管理措施到位，病历封存或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
14. 住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存 15 年，住院病历至少保存 30 年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。日间手术病历按住院病历进行保存。
15. 所有封存病案必须经医务部批准备案后封存。
16. 医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于 1：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于 1：300。
17. 病案架半年清查一次，及时纠正和修复插错、漏挡、破损的病案。
18. 医师护士调离本院，需经病案室确认借阅病案已归还，由病案室负责人签字。
（二）病案质控制度
住院病历实行三级质控：
1. 一级质控由参加诊疗的医护人员完成，质控内容为病历质量及体现在病历书写中的核心制度。诊疗小组应对本组所有病历进行质量控制。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录定期进行检查，并至少每周进行一次全面检查，发现不足及时修改。
2. 二级质控由科室主任或科室医疗（病历）质量管理小组成员完成，一般由科主任、质控医师(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。科主任查房过程中，将病历质量作为查房内容；质控小组对本科当月出院的全部病历进行
质控，每月至少进行一次出院病历讨论，对存在的问题进行分析、记录并通知病历书写人员进行修改。
3. 三级质控为院级质控，由病案质量管理委员会完成，主要由医务部组织质控成员落实执行。医务部质控小组每月至少对各临床科室的病历抽查一次， 每季度对医疗质量进行一次大检查。监控内容为医疗质量和医疗核心制度，重点检查医嘱的正确性，辅助检查的合理性，知情同意制度、三级查房制度是否落实到位,以及对急诊患者、危重患者、疑难患者、重大手术及二次手术患者、纠纷患者的管理等方面，要求在病历中规范体现。质控小组将检查情况进行统计、分析、评价，提出整改意见，反馈给各临床科室，以持续改进，不断提高医院医疗病历质量。院级质控进行质量检查的病历抽取比例为 10%，但不得低于 30 份（出院量小于 30 的全部质控）。
4. 病案统计室在收到归档病历后，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。由病案统计室病案质控人员对病案逐份进行检查审核。病案质控人员发现质量不合格病历，电话通知责任医师或护士三日内来病案统计室补写，如若必须借出病案统计室的，需要填写《病历借用登记本》， 并且一天内必须归还。同时，对每份病案均填写一份“病历质量评分表”，病案统计室予以存档，作为临床科室各医生月终及年终的考评依据。每年统计甲级病案率和丙级病案率，进行奖惩。