冠心病护理查房记录
主要注意有没有心绞痛发作，饮食怎样，睡眠怎样等等。
糖尿病护理查房怎么写
首先：病例报告
一、现病史
例如：2月前无明显诱因出现口干，多饮，每日饮水3000~4000ML，伴有尿多，尿量与饮水量相当，无多食，伴消瘦。。。。。等
二、既往史
例如：平素身体健康、无高血压，冠心病、糖尿病等病逝，无肺炎，结核‘菌痢等传染病逝，无手术’输血，外伤史。头孢拉定过敏。。。。等
三、个人史
例如：出生原籍，无外地久居史。无毒物、放射、特殊化学接触史，无疫区，疫水，牧区接触史。吸烟史10年，每日20支。已婚，无性病，无治游史。。。等
四、生命体征
例如：体温36.8度，脉搏：96次/分，呼吸：18次/次 血压：120/80mmHg
五、一般状况
例如：发育正常，营养良好，表情自如。皮肤黏膜：色泽正常，未见皮疹，全身皮肤无出血点及瘀斑，口腔黏膜无溃疡，全身各浅表淋巴结未触及肿大，胸部：即诊为轻音，听诊呼吸音规整，双肺未闻级干湿罗音。心脏:心尖搏动正常，心率齐。腹部：平坦，肝脾肋下未触及，无疑懂性浊音及肠鸣音亢进，四肢无畸形。
六、辅助检查
例如：
1、2011.7.17 血糖20.4MMOL/L
2、2011.7.18血常规N%49%,RBC5.58*109/L，血红蛋白 176G/L,糖化血红蛋白8.4%，尿常规GLU10000MG/DL.生化：甘油三酯 4.91MMOL,HDL 0.92MMOL/L,LDL 1.99MMOL/L ,血糖13.09MMOL/L.
3、2011.7.19 腹部B部：脂肪肝（中度），脾大
七、入院诊断
2型糖尿病
八、目前治疗
二级护理，糖尿病饮食，总热量 1625KCAL，蛋白65G，脂肪，52G，糖224G，三餐按1/5，2/5分配。监测空腹及三餐后血糖。
治疗：诺和灵R早8U午8U晚6U诺和灵N睡前14U
口服：盐酸二甲双胍0.5，餐前Tid阿卡波糖 50MG 餐中嚼Tid 非诺贝特0.2QN
主要护理问题
P1:营养失调：低于机体需要量
目标：住院期间患者多饮多食多尿症状缓解，血糖水平正常。
措施：1，遵医嘱注射胰岛素，按时服药。
2，经常变换注射部位，以促进胰岛素吸收。
3，遵医嘱意思，低糖饮食可以增加胰岛腺体释放胰岛素，对非胰岛素依赖性糖尿病病人有一定治疗作用。
4，按照营养师会诊要求提供每餐饮食，告诉病人病人必须吃我盘内食物。
5，注射胰岛素要严格无菌操作，防止发生感染。
6，按时提供三餐。
7，应用胰岛素过程中，随时监测血糖变化，以免发生低血糖。
8，如果发生低血糖应立即采取措施，并通知医生及时调整胰岛素剂量。
效果评价：目标达到
P2:睡眠形态紊乱———与环境改变有关——表现为夜间多梦，易醒。
目标：1，周内患者连续睡眠达到五小时以上。
措施：1，评估患者多梦易醒的原因。
2，保存病房的安静，整洁，减少夜间不必要的治疗级操作。
3，护士在病房楼道中做到四轻，减少对病人的影响。
4，睡前鼓励病人用热水泡脚或喝一杯热饮，利于睡眠。
5，告知病人减少日间睡眠的重要性，睡前不要做过多的活动。
效果评价：目标达到
P3：有感染危险
目标：住院期间患者无感染发生
措施：1，指导病人皮肤保健：曾经用中性肥皂和温水洗澡。避免皮肤抓伤或其它伤害。
2，指导病人足部保健：每天检查足部，如有疼痛，颜色和温度变化或有感染症状，立即就医。每天温水洗澡。平着剪指甲，不要将趾甲角剪得很深。不要用锐器抠老茧和鸡眼。每天穿干净袜子，不穿袜口TA弹性过紧D袜子或长筒袜。穿合脚属实的鞋子。每天运动以促进血液循环，或做脚部运动操。
3，保持病人牙保健：定期检查牙齿，保存口腔卫生。
4，嘱病人戒烟。吸烟和糖尿病都能使血管变窄，引起血循环不良。
效果评价：目标达到
以上皆为本人手写，摘抄而来，累死了。如有错误之处，还请见谅，希望能对你有所帮助！
护理查房记录范文
您好！我来说上几句.
一、 护理业务查房：
1、 临床临床护理查房：
是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措施。时间在20分钟内。
2、个案护理查房：
是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。时间应在30—40分钟。
3、护理教学查房：
根据教学大纲的要求，选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房。目的是了解病人的护理质量，了解指导护生运用护理程序的能力，责护带教的质量，复习疾病的相关知识。
二、护理行政查房：
1、 院级护理行政查房：
院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。
2、科级护理行政查房；
科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。
3、护理单元护理行政查房：
护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查，发现问题，解决问题，消除安全隐患的过程。
下面列举一个查房记录，供您参考：
护理查房记录
时间：2008.3.27
参加人员：10人
主查人：王**
病人床号：15床
病人姓名：孙**
诊断：高血压脑出血
主要内容：
1、分管护士简述病情经过。
2、分管护士汇报病人存在的护理问题。
3、脑室体外引流护理要点。
4、病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。
5、为偏瘫病人翻身（两人实际操作）。
6、瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）。
7、健康教育评价：问患者家属如何预防便秘？肢体功能锻炼（实际操作）。
就这样了 希望能够帮助到你!
护理查房记录包括哪些内容
个患者的：面色，意识，皮肤是否完整，各种管道是否在位且通畅，还有根据患者的情况进行查房。
病区查房：患者总数，病危，病重几人，一级护理，二级护理，三级护理多少人。
病区是否安静，干净等。工作人员是否在岗，有无脱岗，或都做私活等。
护理查房怎么写?
1)主查人说明查房目的 。 (2 )责任护士报告病人情况 ,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施 ,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断 /问题 。 (3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检 。 (4)评价与指导。主查人依据获取的资料 ,如病人护理诊断 /问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论 ,做出评价。
护理查房流程
首先你要熟悉患者的整个病程，需要你罗列出患者的基本资料如果不用做ppt你可以熟悉个大概病程。包括他的基本资料 入院主诉 既往史（这位患者一定 不是直接在你们科室既往的医院以及科室之间的周转提一下） 家族病史有的提一下这些都不是不是重点。下面的就是你按照每天的病情变化来提出相应的护理问题 记得一定要注意时间和轻重缓急危机生命的一定要放在前面还有PC问题的提出一定要注意。不知道你是什么科室的如果有护理记录会很好写就是工作量的问题，如果没有那就的问人了看看都有什么护理问题可以提我就先给你几个可以提的
Pc:猝死 气体交换受损 清理呼吸道无效 Pc：感染 体温过高（这个应该有的插管的几乎总有几天发烧的） 活动无耐力 有皮肤完整性受损的危险 营养失调 恐惧/焦虑 排便形态紊乱 知识缺乏 睡眠型态紊乱 语言沟通障碍 生活自理缺陷 剩下的就是根据他的每次病情变化提出的护理问题还有对应的护理措施 记得评价效果 好转的或者几天都在此出现的都要再提一次。
好了 希望可以帮到你O(∩_∩)O~加油 不要害怕被说被提问 护理查房就是大家都说才有意思的 加油
急求一份护理查房的标准格式
不同护理查房形式的规范要求 三种护理查房形式：一是以专科危重、疑难、少见病为主的临床护理查房；二是按教学大纲以常见病、多发病为主的教学查房；三是以每日新入院病人、危重病人护理问题及措施的效果评价为主的晨间护理查房。 1 查房地点与位置站立顺序 1，1 查房地点 以床边查房为主，也可选择病房和示教室。 1．2 位置站立顺序 查房者位于病床右侧，以突出其主要查房者的角色，且便于体检。责任护士位于左侧床头汇报病史，同时协助查房者给病人查体时的配合。其他护士位于病床左侧，实习护生站立于床尾面对查房者，以便聆听查房内容和学习观摩对病人的体检方法。 2 查房前准备 查房者要为人师表，体恤病人，有爱伤观点并尊重病人的权利。查房前应向病人解释，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安全、舒适及不加重其心理负担的前提下进行。要求护士和实习护生着装整齐，仪表端庄，精神饱满，以体现查房的严肃性和规范性，同时也让病人感受到医护人员的诚信和同情，取得病人配合。避开护理工作高峰时间，使更多的护士有机会参加。 3 临床个案护理查房 由副主任护师以上或护士长承担主要查房者。每月1～2次或遇有危重、疑难、少见病的病例时可增加查房次数。查房时间以30～40分钟为宜。 3．1 查房病例的选择 由责任护士提供病例，选择专科危重、疑难、少见病例，护士长提前计划安排时间，通知参加查房人员，并告诉该病人的查房内容和要点，以便了解病史相关知识，查阅有关资料便于讨论。临床特殊典型病例也可作为全院护理查房的病案提供给全院护士讨论，由护理部安排。 3．2 查房程序 3．2．1 报告病史。由责任护士报告病人的基本情况、简要病史、护理诊断、护理措施、效果及现存的护理难点和健康问题。 3．2．2 查体、查病历。查房者对病人进行补充询问和护理查体，了解责任护士对病人阳性体征的判断是否准确，护理问题是否确切，护理措施是否正确及时，护理措施的有效性，宣教是否到位，病人对护士满意度如何，护理病历记录是否及时、完整、准确，并及时纠正病历书写中存在的缺陷。 3．2．3 查房内容及要点。查房者要抓住病人病情观察要点和护理方法进行示范和讲解。例如，对呼吸窘迫综合征(RDS)的病例查房，可结合病人讲解该病的特征和肺表面活性物质(PS)的药效性和使用方法。如RDS是导致早产儿死亡的主要因素，呼吸支持最重要的是机械通气，而PS替代治疗是唯一有效的治疗手段。PS是一种以磷脂和特异性蛋白为主要成分的混合物质，分布于肺泡表面，其主要功能是降低肺表面张力，可明显降低RDS病死率及气胸发生率，同时可改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数。新生儿一旦确诊应尽早在出生后24小时内使用[1]，同时可示范给护士操作方法，强调使用前清洁呼吸道，经气管插管分别取仰卧位、右侧卧位、左侧卧位和再仰卧位各1／4量缓慢注入气道内，每次注入后应用复苏囊加压通气1～2分钟，使PS充分的吸入达到治疗目的，这样让护士既学习专科疾病护理知识同时也观摩了技术操作方法。 3．2．4 总结与评价。对病人所实施的护理作出概括性总结。在肯定护理效果的同时，提出需注意和纠正的问题，并预见性地提出护理意见，讲解该病的新进展及开展的新业务、新技术等。 4 护理教学查房 4．1 内容 按教学大纲和目标以临床教学为主，学会正确运用护理程序；培养学生掌握专科疾病的临床表现和护理方法；通过该病人的症状、体征以直观的教学方法让学生了解疾病的特点、发展与转归的动态过程，指导学生理论联系实际，巩固课堂知识。 4．2 查房方法与程序 由责任护士承担主要查房者，每月1~2次，查房时间以30~40分钟为宜。 4．2．1 病史采集。在查房之前，教师指导学生运用护理程序进行资料收集，病史采集，从入院评估的正确方法到制订护理计划给予指导。 4．2．2 报告病史。由实习护士报告病人的基本情况及体征、简要病史、护理诊断问题、护理措施、效果及现存的护理难点及健康问题。 4．2．3 查体。观察学生给病人进行体格检查的操作手法，顺序，并作出评价和示范。 4．2．4 病例分析与讲解。结合病人疾病诊断讲解其发病原因、临床表现、治疗及护理原则、特殊用药的观察等或者是对该疾病的某一部分内容进行分析与讲解，引导学生按护理程序的思维方法解决病人的健康问题以及临床上遇到的问题，训练批判性思维和创造性思维的能力[2]。例如，我们在进行小儿骨折病人查房中讲解儿童骨折除了可以发生与成人骨折相同的类型外，还有一些特殊的类型。如青枝骨折、骨膜下骨折、骨骺损伤的差异。以提问题的方式讲解小儿骨折修复的特点，如为什么年龄越小骨折愈合越快，是由于小儿处于生长发育时期成骨细胞、破骨细胞丰富而活跃，血液循环旺盛，骨折愈合迅速。为什么年龄越小塑型矫正能力越强，是因为肢体骨折后对位，对线欠佳，形成短缩、成角畸形可随生长发育而获得一定程度的矫正。为什么骨折可发生肢体过度生长，是因为肢体骨折后由于充血刺激骨骺板过度生长，出现患肢过长[3]。所以小儿骨折在处理治疗原则上有着自己的特点。通过该病例查房让学生了解“儿童不是成人的缩影”而具有许多与成人不同的特点，若不遵循这些特点进行诊断、治疗和护理，常会导致不良后果!通过互动讨论的方式与学生交流，在讨论过程中教师要善于抓住问题的焦点引导学生深入问题的实质，同时也要教给学生病情观察的要点，并从病理和生理的角度分析该病人在疾病转归过程中可能出现的问题及护理要点，并通过查体对一些阳性体征，进行直观示教，以加深印象。 4．2．5 总结与评价。结束查房前，要求教师对讨论的病例进行追踪回顾，归纳总结，肯定学生的正确思路和对疾病的认识，纠正学生错误和模糊的概念，给予正确的结论与理论依据，使学生通过该病例查房能从教学准备、计划目标、操作指导、临床分析、启发教学、归纳总结以及为人师表几方面系统地学到知识[4]。 5 晨间护理查房 由护士长承担主要查房者宜。查房时间以5～10分钟为宜。 由护士长带领护士利用每天早晨床旁交班时间对新入院病人和危重病人的基础护理落实质量进行查房，指导危重病人的护理方法及用药注意事项等。 6 体会 护理是一门实践性很强的学科，不断积累临床经验对提高护士的专业技术水平和临床工作能力起着重要的作用。根据不同要求设计护理查房方案，逐步形成规范模式并引入临床护理教学工作中，是提高专科护理质量和临床教学水平，达到教学相长目的的一项行之有效的措施。